Avoir un bébé en bonne santé quand l’un des conjoints est séropositif, c’est possible. Le principal problème est alors le risque de contamination du partenaire ou de l’enfant. La procréation médicalement assistée apporte plusieurs solutions.
Après quelques retards, un arrêté ministériel de mai 2001 a défini les possibilités et les conditions de prise en charge des couples séropositifs. Aujourd’hui, une douzaine de centres hospitaliers (dont trois parisiens) permettent de répondre à ces désirs d’enfant. Les listes d’attente sont donc moins longues même s’il faut parfois patienter plusieurs mois.
Une prise en charge moins longue
Depuis l’arrivée des trithérapies, de nombreux couples où l’un des partenaires est séropositif expriment un désir d’enfant. Dans ce cas, les risques de transmission entre les partenaires (transmission horizontale) du Virus d’Immunodéficience Humaine (VIH) et les risques de transmission de la mère à l’enfant (transmission verticale) sont bien sûr les plus importants. La procréation médicalement assistée (PMA) peut apporter des solutions à ces couples dits « sérodiscordants ».
Ces couples devront répondre aux conditions sine qua none de la PMA (couple stable avec vie commune depuis plus de deux ans, entretiens psychologiques, etc.) mais également ne pas être en échec thérapeutique ou victime d’une infection non maîtrisée. Dans le cas contraire, le projet parental est généralement différé jusqu’à l’obtention d’une bonne efficacité des traitements.
Enfin, la prise en charge diffère selon les trois cas de figure :
- L’homme est séropositif ;
- La femme est séropositive ;
- Les deux partenaires sont séropositifs.
Lorsque l’homme est séropositif
Cette éventualité est la plus largement rencontrée aujourd’hui en France. L’objectif principal est alors d’éviter la contamination de la partenaire. Dès les années 1980, l’insémination artificielle avec sperme de donneur (IAD) offrait une alternative présentant l’avantage d’un risque de transmission nul. Mais pour les couples souhaitant une filiation biologique, la méthode naturelle a, un temps, été tentée au début des années 1990 avant d’être abandonnée.
Aujourd’hui, la technique repose sur la sélection d’une fraction de sperme dans laquelle le virus est indétectable. Si les médicaments traitements antirétroviraux sont capables d’abaisser la charge virale (nombre de copies du virus dans un millilitre de sang) à des niveaux indécelables dans le sang, le virus reste parfois présent dans le liquide séminal. La diffusion des antirétroviraux au niveau de l’appareil génital diffère de manière importante selon la molécule. Cette situation suppose donc parfois un changement de traitement.
Le choix de la technique de la procréation médicalement assistée se fait ensuite sur la base de ses résultats biologiques et virologiques mais également sur d’éventuels problèmes de fertilité : insémination intra-utérine (IIU), fécondation in vitro (FIV) ou injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI).
La femme est séropositive
La prévention de transmission de l’infection au partenaire ne nécessite pas forcément une PMA. En l’absence de problème de fertilité, des auto-inséminations peuvent même être faites par le couple dans le respect de leur intimité. Le sperme est recueilli dans un récipient propre ou dans un préservatif sans spermicide et est injecté rapidement au fond du vagin à l’aide d’une seringue ou d’une pipette en plastique.
Le principal problème est de prévenir la transmission de la mère à l’enfant et la réduction de la toxicité des traitements antirétroviraux sur le foetus. Pour concilier ces deux objectifs, l’équipe spécialiste du VIH et l’équipe obstétricale disposent aujourd’hui de nombreuses molécules. La césarienne n’est plus systématiquement obligatoire lorsque la charge virale est indétectable en fin de grossesse et le traitement bien suivi jusqu’à l’accouchement. Si la prise en charge n’a pas été optimale, la prophylaxie post-natale chez l’enfant (normalement limitée à l’administration d’AZT pendant six semaines) sera renforcée. De plus, le risque lié à l’allaitement est éliminé par l’utilisation de lait en poudre.
En dehors de tout traitement, le risque de contamination est d’environ 20 %. Néanmoins, ce pourcentage a été ramené à moins de 1 à 2 % grâce à la combinaison des traitements antiviraux adéquats. Sur 1 500 naissances annuelles de mères séropositives, les 20 cas de transmission recensés en France relèvent plus d’une carence de la prise en charge que d’un véritable échec thérapeutique. Actuellement, il subsiste cependant une incertitude sur la toxicité à long terme des traitements antiviraux pris lors de la grossesse sur les enfants.
Les cas particuliers
Les couples dont les deux partenaires sont séropositifs peuvent recourir à une procréation médicalement assistée dans des centres spécialisés. Ce souhait peut se faire en cas d’infertilité au sein du couple ou par crainte de contaminations avec de nouvelles souches virales. La prise en charge de ces couples se fera selon les modalités précédemment évoquées.
En cas de co-infection avec le virus de l’hépatite C chez l’homme, un test de recherche de VHC dans le sperme est réalisé. La charge virale est généralement indétectable dans le liquide séminal chez 70 % des patients. Dans le cas contraire, il conviendra de sélectionner une fraction de liquide séminal exempte de tout virus. Concernant le virus de l’hépatite B, il est recommandé de vacciner systématiquement le partenaire qui n’est pas infecté. Tous les établissements prenant en charge des PMA chez des patients à risque viral ne sont pas à même de prendre en charge ces co-infections VIH-VHB.
Selon le rapport 2004 sur la prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH, « les résultats en terme de grossesse sont supérieurs à ceux obtenus pour les couples classiquement pris en AMP puisqu’ils montrent que près de la moitié des couples peuvent espérer voir aboutir leur projet parental ». En cas de stérilité masculine insoluble, une insémination de sperme de donneur anonyme (indemne de VIH, VHB et VHC) reste une alternative. L’adoption peut également être envisagée, même si l’obtention d’un agrément d’adoption reste dans les faits difficile.
- David Bême
Source : Rapport 2004 « Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH » sous la direction du Professeur JF Delfraissy – Médecine-Sciences – Flammarion
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